带你了解急性心包炎

           在临床上，心包炎比较常见，它是一种急性炎症，主要表现为心包壁层和脏层出现，并伴有心内膜炎、心肌炎等，它可单独存在，也可能是某种全身疾病累及心包的表现。
                                                                                                                        常见病因
          由于是特发性，急性心包炎常见于80%~90%，其它疾病还包括病毒、细菌、自身免疫病、肿瘤累及心包、急性心梗后心包炎、主动脉夹层、胸壁损伤、心脏手术等。在做完检查之后还不能确定原因是原发性急性心包炎。
                                                                                                                        临床表现
          临床上，急性心包炎主要表现为胸痛、发热、全身不适和肌肉疼痛。特点是胸骨后疼痛，可以放射到斜方肌边缘，在坐姿或前倾时疼痛减轻，咳嗽、呼吸、活动或仰卧时加重。尤其在心包积液和心包压塞较大的情况下，呼吸困难者更常见。还可能出现低血压和心源性休克。
症状有气短、心动过速、低血压、Beck三联症、颈静脉怒张、体循环低血压和心音低顿。心包摩擦音是纤维蛋白心包炎的一种特征，通常只出现几个小时或几天，几个星期。胸骨左缘第三、四肋间最明显，坐位前倾，胸部分深吸气或压迫听诊器的部分听得更清楚。
                                                                                                                        心电图改变
其主要表现是：
          ①除了aVR和V1导联所认为的其它常规导联可能出现ST段的上扬，表现为弓背向下、V1导联ST段压低。这种症状可以在几个小时到几天内恢复。
          ②一天至几天后，随着ST段回落到基线，T波逐渐低平并倒置。这种变化在几个星期到几个月后可以恢复到正常，也可以长期存在。
          ③窦性心动过速是常见的。当积液量较大时可出现QRS波或伴随ST-T的电交替。
诊断
          在下列4项标准中，2项必须被诊断为心包炎：(1)典型心包性胸痛；(2)心包摩擦音；(3)新出现的ST段抬高或PR段压低；(4)超声心动图显示新出现或恶化的心包积液。炎性标记物(C反应蛋白、红细胞沉降率和白细胞数目)的升高以及心包发炎显像(CT和CMR)有助于诊断。
                                                                                                                        鉴别诊断
          确诊后，应该注意与其它可能导致急性胸痛的疾病进行鉴别。
          1.急性心梗。
          抬升ST段呈弓背向上，ST-T演化快，在几小时内；心电图变化导联与梗塞部位一致，其范围一般不像心包炎那样大。而心肌酶谱的动态变化特征与心包炎的发生有明显差异。
          2.破裂的夹层动脉瘤
          合并动脉瘤破裂的病人往往有高血压病史。痛呈撕裂样，程度较大，多在胸骨后或背部，可向下肢放射。心电图检查显示破口入心包腔时，心电图变化明显。经明确诊断后，超声心动图常能看到剥脱的动脉内膜。强化CT有助于发现破裂部位。
          3.肺栓塞
          肺栓塞病人可能会有胸痛、胸闷、咯血、发绀甚至晕厥的症状，心电图上的典型表现是SIIIQIIIIIIIIIIIIIIIIIIIITIII，同时还可以看到ST-T的变化。一般D-二聚体升高，确定需加强肺动脉CT。
          各种原因引起的急性心包炎的治疗。
          并不是所有急性心包炎病人都需要住院治疗，但是对于病情严重且有下列症状的病人需要住院治疗：发热>38℃、白细胞升高、大量心包积液、心包填塞、急性创伤、非固醇类激素治疗无效、肌钙蛋白升高、复发性心包炎。
          2015ESC心脏疾病管理指南推荐阿司匹林(750~1000mg/8小时，持续1~2周)或非甾体抗炎药(布洛芬600mg/8小时)，维持1~2周，作为急性心包炎的一线治疗，秋水仙素是阿斯匹林/非甾体抗炎药的一线辅助治疗。
          对于急性心包炎，如有必要，应尽量针对原发病进行治疗。
          结核性心包炎：在治疗结核时，应遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则，根据病情不同，可以选择6个月的短期疗程或者12个月长的疗程。此外，还可以加用强松，每天早晨顿服20mg，这样可以促进渗液吸收，减少粘连，并且逐渐减量，激素疗程通常是2~3个月。
          化脓性心包炎：除了要选择敏感的抗菌药外，还要反复抽脓，每日一次，直到抽不出为止，或者用细管心包引流，必要时可将抗菌药物注入心包腔。如果治疗效果不佳，应尽早行心包腔切开引流，及时控制感染，避免发展为缩窄性心包炎。
          尿毒性心包炎：加强透析，透析相关性心包炎及透析不足，肝素的应用有关，可通过改变透析模式、加强透析等措施进行防治。
          放射性心包炎：首先应停止暴露于放疗中，给予营养支持治疗，并加用糖皮质激素治疗，在停药前逐步减量，以防复发。
          加强抗风湿性心包炎的治疗是比较好的。
          不特异性心包炎：通常会进行治疗，症状严重的患者可以考虑应用皮质激素治疗。
          复发性心包炎：是急性心包炎的一种并发症，患者反复发作时常常伴随着明显的胸痛。通常可以先给予大剂量的非甾体抗炎药物治疗，数月后可慢慢减轻直至停止。如果疗效不理想，可以用皮质激素治疗，常用泼尼松40~60mg/d，治疗1~3周后逐渐减轻，但在激素减少的情况下，症状会复发。病情严重的人可以静脉注射泼尼龙。合并严重胸痛的顽固性再发心包炎的患者可以考虑行心脏手术切除。